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“免责条款”看这篇,理赔即可说好不哭!

2019-10-15 1227 分享到:

那么,免责条款怎么看才能避雷,才能不影响后续的理赔呢?一起来看看~

一、免责条款是什么?

翻开保险合同,有一块内容是责任免除,这块内容规定了某种情况发生时,保险公司是不承担责任的。

一般这块内容我们很容易就能找到,因为在合同中比较醒目:

但是,除了这部分的内容,还有一部分免责条款会散落在保险合同的各个角落,比如在合同的名词释义里,这部分往往容易让人忽略。

而相较于明显的标明的免责条款,不明显的免责条款则更加需要看清、读懂。

二、不同保险中的免责条款

1.重疾险的免除责任

无论是线上投保还是线下投保的重疾险产品,免责条款都差不多:

免责条款规定的是不赔的情况,比如说,被保险人酒驾发生车祸,即使达到重疾理赔的条件,因为免责条款的缘故,也无法获得赔付。

再比如,因整形美容发生的医疗事故,重疾险也是不赔的。

不过虽然各保险公司的免除责任大体相似,但细节又有所不同。所以大家重点要看这几个部分:

疾病释义:这部分内容规定了疾病赔付的范围和内容,哪种疾病是可以赔付的,以及疾病到哪种程度是可以赔付的。

名词释义:比如犹豫期、等待期、现金价值等一些名词的解释。

限制条款:比如保险条款中对未成年人身故保险金的限制。

2.医疗险的免除责任

医疗险是报销型保险,因为跟医保相衔接,所以免责条款较为复杂,因为比较长,所以小编总结了一下,不报销的范围基本有四大类:

不报销范围:既往症、非合同约定的报销范围、非合同约定的医院不报销;

主观因素:违法犯罪(酒驾、斗殴、吸毒等)、高危行为(潜水、攀岩、蹦极等);

不可抗力:战争、军事冲突、恐怖主义活动、暴乱或武装叛乱;核爆炸、核辐射或核污染等;

不报销项目:艾滋病、精神性疾病、先天性疾病、遗传性疾病、保健项目(牙科、视力矫正)、整形美容、怀孕相关等。

当然,除了以上的共性不报销范围,还会有一些个性的条款。

以某款医疗险举例:

严重性全身重症肌无力,必须满足经药物治疗和手术切除治疗一年以上无法控制病情的;自主能力完全丧失,无法独立完成基本日常活动三项或三项以上的。

如果自己有比较关注的疾病,买医疗险的时候可以问下该医疗险是否对此疾病有所规定。

3.意外险的免除责任

意外险的保障责任很明确,就是保障意外。所以疾病导致的意外是不保的,但意外导致的医疗花费是可以报销的。

而意外险的理赔一定要符合:外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到意外伤害的客观事件。

除了常规的条款,像先天疾病、违法犯罪、高危职业/运动、吸毒、酒驾、美容整形等不保之外,多数意外险以下内容是不保的:

1)被保险人椎间盘突出(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型)导致的医疗费用支出。

2)猝死、药物过敏、高原反应、中暑等导致的意外。

4.寿险的免除责任

寿险的免责条款,应该是四种保障险种中最简单的了,很多保险合同的免责条款就3条:

1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;(3)被保险人主动吸食或注射毒品,酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无合法有效行驶证的机动车。

简单理解,只要是被保险人没有作奸犯科,无论是疾病身故还是意外身故,都可以获得赔付。

“免责条款”看这篇,理赔即可说好不哭!

三、如何发现其他免责条款?

因为这部分免责条款会散落在保险合同的释义和条款中,虽然有些条款会加粗或者加底色,但并不是所有条款都能被标示出来,这些是需要我们重点注意的。

1.在投保须知中

免责条款不止在产品条款中,有的早在投保须知中就有标示。

比如,某款意外险的投保须知中,对于高空坠物的规定是这样的:

本保险对于符合产品承保职业类别但是由于高空坠落所导致的意外责任,高空定义为层高3楼(含)或10米(含)以上,意外身故及全残的赔偿限额为10万元。

而医疗险中,可能有对报销人群有限制:

以某款医疗险为例,质子重离子医疗保险责任限制14岁以上的适用。

所以,买了保险,一定要看清投保须知,对保什么,不保什么心中有数。

2.在保险条款中

保险条款中可能有大家忽略的信息,比如某款意外险的条款中对最高报销天数有这样的规定:

在同一保单年度内累计所承担的住院给付天数,最高以180天为限,当累计给付天数达到180天时,本项保险责任终止。

3.特别约定或其他事项

一些特别约定和投保限制的情况也不在保障范围内,例如等待期出险、未如实告知等。

四、总结

很多人认为买保险简单,理赔难,实际上,买保险需要耐心了解保险条款。

大家如果有个别接受不了的免责条款,就能及早避免。

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徐艳红

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